Implicaciones clínicas y microbiología de las bacterias.

Persistencia después de los procedimientos de tratamiento

José F. Siqueira Jr, PhD, e Isabela N. Rôças, PhD

La influencia de la persistencia bacteriana en los conductos radiculares en el resultado del tratamiento es un tema importante en endodoncia, ya que se ha demostrado que las bacterias desempeñan un papel fundamental en la persistencia o aparición de lesiones de periodontitis apical después del tratamiento de conductos radiculares (1-9). De hecho, estudios han revelado que el resultado del tratamiento endodóntico se ve significativamente influenciado por la presencia de bacterias en los conductos radiculares en el momento de la obturación (10-14). Esto indica que las bacterias persistentes pueden sobrevivir en los conductos tratados y son capaces de inducir o mantener la inflamación del tejido perirradicular, lo que respalda el concepto de que la erradicación de las bacterias del sistema de conductos radiculares debe ser el objetivo final del tratamiento endodóntico de dientes con periodontitis apical.

Este artículo de revisión se centra en la microbiología y las implicaciones clínicas de la persistencia bacteriana después de los procedimientos de tratamiento. Para revisiones sobre los aspectos microbiológicos de la periodontitis apical postratamiento asociada a dientes con tratamiento de conductos radiculares, se remite al lector a otros artículos de la literatura (15-19).

Comprensión de la persistencia bacteriana

Es importante comprender algunos aspectos relacionados con la importancia de las bacterias presentes en las muestras postratamiento. En este contexto, es importante tener en cuenta el tiempo que tardan en detectarse las bacterias persistentes en los conductos tratados. Los estudios de la presencia de bacterias en el conducto radicular después de los tratamientos implican tres condiciones básicas: (1) muestras postinstrumentación (recolectadas inmediatamente después de la finalización de los procedimientos quimiomecánicos), (2) muestras postmedicación (recolectadas inmediatamente después de la retirada de los apósitos entre citas) y (3) muestras postobturación (recolectadas de dientes con tratamiento de conducto radicular y lesión de periodontitis apical asociada en un momento dado, meses o años después del tratamiento).

Los estudios que investigan las bacterias que permanecen en los conductos radiculares después de procedimientos quimiomecánicos o medicación intraconducto tienen como objetivo identificar las especies que tienen el potencial de influir en el resultado del tratamiento (perspectiva del resultado). Por otro lado, los estudios sobre la microbiota de dientes con tratamiento de conductos radiculares que evidencian periodontitis apical sirven para demostrar la asociación de las especies con el fracaso del tratamiento, ya que es probable que los microorganismos detectados participen en la etiología de la enfermedad persistente (resultado ya establecido). Incluso cuando el tratamiento endodóntico no logra erradicar completamente la infección, la gran mayoría de las bacterias se eliminan y el entorno se altera notablemente. Para sobrevivir y, por lo tanto, ser detectadas en muestras postratamiento, las bacterias deben resistir o eludir los procedimientos de desinfección intraconducto y adaptarse rápidamente al entorno drásticamente alterado causado por los procedimientos de tratamiento. Las bacterias detectadas en muestras postinstrumentación son restos de la infección inicial que resistieron los efectos de los instrumentos e irrigantes o que se introdujeron en el conducto radicular como resultado de una ruptura de la cadena aséptica. Sea cual sea el origen, las bacterias detectadas son “persistentes” temporales que aún no han tenido tiempo suficiente para adaptarse al nuevo entorno, que ha sido modificado por procedimientos quimiomecánicos. Su supervivencia y su participación en el resultado del tratamiento dependerán de su capacidad de adaptación. La aplicación de un medicamento antimicrobiano intraconducto puede ser la "muerte misericordiosa" para las bacterias restantes. Las bacterias detectadas en muestras posteriores a la medicación sobrevivieron tanto a los procedimientos quimiomecánicos como a la medicación intraconducto o ingresaron al conducto radicular a través de una fuga a través de la restauración provisional. Según el momento del muestreo, estas bacterias supuestamente tuvieron más tiempo para adaptarse al entorno modificado. Las bacterias encontradas en muestras posteriores a la obturación de dientes indicados para retratamiento debido a una enfermedad postratamiento posiblemente se hayan adaptado al nuevo entorno y sean restos de una infección primaria que resistió los procedimientos de tratamiento o que penetró en el conducto radicular después de la obturación a través de una fuga coronal (reinfección). En estos casos, el fallo ya está establecido, y las especies/filotipos bacterianos encontrados en los conductos radiculares son posiblemente los responsables.

 

Objetivos microbiológicos del tratamiento endodóntico

La periodontitis apical es una enfermedad infecciosa causada por microorganismos que colonizan el sistema de conductos radiculares (20-23). ​​El tratamiento endodóntico de dientes con inflamación pulpar irreversible es esencialmente un tratamiento profiláctico, ya que la pulpa radicular vital suele estar libre de infección, y su objetivo es prevenir una mayor infección del sistema de conductos radiculares y la consiguiente aparición de periodontitis apical (24). Por otro lado, en casos de pulpas necróticas infectadas o en dientes con tratamiento de conductos radiculares asociado con periodontitis apical, se establece una infección intrarradicular y, como consecuencia, los procedimientos odontológicos finales deben centrarse no solo en la prevención de la introducción de nuevos microorganismos en el sistema de conductos radiculares, sino también en la eliminación de los que se encuentran allí (25,26). La tasa de éxito del tratamiento endodóntico dependerá de la eficacia del clínico en el logro de estos objetivos (27, 28).

Para una mejor comprensión de los objetivos microbiológicos del tratamiento de dientes con periodontitis apical, la siguiente discusión se basa en las observaciones clásicas de Theobald Smith: una enfermedad infecciosa es el resultado de la interacción entre la virulencia y la cantidad (carga) microbiana y las defensas del huésped (29). Contextualmente, este concepto, combinado con datos recientes sobre el comportamiento de la comunidad microbiana, los mecanismos de detección de quórum y la regulación de la virulencia (30-32), puede aplicarse a la comprensión de la patogénesis de la periodontitis apical como enfermedad infecciosa y, en consecuencia, puede servir como fundamento para establecer los objetivos que los médicos deben perseguir durante el tratamiento.

Es bien sabido que, para que cualquier especie bacteriana cause enfermedad, debe alcanzar una densidad poblacional (carga) que propicie el daño tisular, ya sea causado por las propias bacterias o por los mecanismos de defensa del huésped en respuesta a la infección (33). Antes de que se alcance un quórum de células bacterianas en la zona infectada, no se observan signos ni síntomas clínicos de la enfermedad (Fig. 1). Es posible que el número de células suficiente para causar la enfermedad sea inversamente proporcional a la virulencia; es decir, a mayor virulencia bacteriana, menor número de células necesario para causar la enfermedad. Dado que las infecciones endodóncicas se caracterizan por poblaciones mixtas de aproximadamente 10 a 20 especies con diferentes niveles de virulencia, es prácticamente imposible determinar el umbral más allá del cual el número de células es suficiente para inducir la enfermedad. La resistencia del huésped es otro factor importante que influye en la patogénesis de la enfermedad. La misma combinación de especies bacterianas con el mismo recuento puede dar lugar a diferentes respuestas en distintos individuos.

Con este concepto de carga bacteriana en mente, es fácil comprender los efectos del tratamiento en el pronóstico de la infección. Idealmente, los procedimientos de tratamiento endodóncico deberían esterilizar el conducto radicular (es decir, eliminar todos los microorganismos vivos presentes en todo el sistema de conductos radiculares). Sin embargo, dada la compleja anatomía del sistema, es ampliamente reconocido que, con los instrumentos, sustancias y técnicas disponibles, lograr este objetivo es, de otro modo, utópico en la mayoría de los casos. Por lo tanto, el objetivo alcanzable es reducir las poblaciones bacterianas a un nivel inferior al necesario para inducir o mantener la enfermedad (Fig. 1). El reto ahora es definir los niveles bacterianos que se deben alcanzar durante el tratamiento y que sean compatibles con la cicatrización. Los ensayos cuantitativos de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real o la hibridación in situ con fluorescencia utilizando cebadores o sondas universales, respectivamente, son dos de las técnicas más fiables para obtener datos cuantitativos de las poblaciones bacterianas (34-37). Sin embargo, hasta la fecha, no se ha realizado ningún estudio que utilice estas potentes herramientas para evaluar la relación entre el número de células bacterianas restantes en el conducto radicular al momento de la obturación y el resultado del tratamiento. Aunque aún no se dispone de información más precisa obtenida mediante estos y otros métodos, parece aconsejable basarse en los resultados de los cultivos para determinar los niveles bacterianos compatibles con la cicatrización. De hecho, se han utilizado datos cualitativos de estudios de cultivos para establecer una correlación entre la persistencia de bacterias y el resultado del tratamiento, y estos han demostrado que la aparición de cultivos positivos indica un mal pronóstico (3, 11, 12, 14). Por lo tanto, en la práctica, el objetivo del tratamiento endodóntico es reducir las poblaciones bacterianas a niveles que no se detectan mediante cultivos (posiblemente 10⁻¹–10⁻¹ células). No se dispone de técnicas fiables de cultivo anaeróbico para las pruebas en la consulta, por lo que se debe animar a los clínicos a que se basen en la literatura para adherirse a los protocolos de tratamiento que, de forma predecible, dan como resultado un cultivo de conductos radiculares negativo.

La periodontitis apical tiene una etiología polimicrobiana, y los perfiles de la comunidad bacteriana varían significativamente entre sujetos (38, 40). Las diferencias son aún más pronunciadas cuando se comparan muestras de individuos que viven en diferentes países (39, 41). Debido a estas características, las infecciones endodóncicas deberían tratarse idealmente mediante una estrategia antimicrobiana inespecífica de amplio espectro, que tenga el potencial de alcanzar al mayor número posible de miembros de las comunidades bacterianas endodóncicas.

Al estar arraigadas en la privilegiada localización anatómica del sistema de conductos radiculares, las bacterias están fuera del alcance de las defensas del huésped y de los antibióticos administrados sistémicamente. Por lo tanto, las infecciones endodóncicas solo pueden tratarse mediante intervención profesional con procedimientos químicos y mecánicos. Los principales pasos del tratamiento endodóncico para el control de la infección son la preparación quimiomecánica y la medicación intraconducto. La preparación quimiomecánica es fundamental para la desinfección del conducto radicular, ya que los instrumentos e irrigantes actúan principalmente en el conducto principal, que es la zona más voluminosa del sistema y, por consiguiente, alberga la mayor cantidad de células bacterianas. La eliminación bacteriana del conducto radicular se realiza mediante la acción mecánica de los instrumentos y la irrigación, así como por los efectos antibacterianos de los irrigantes. Aunque se han propuesto varios irrigantes a lo largo de los años, el hipoclorito de sodio (NaOCl) sigue siendo el más utilizado (42). Sin embargo, estudios han revelado que la preparación quimiomecánica con NaOCl a diferentes concentraciones no es suficiente para lograr una limpieza predecible de las bacterias cultivables en los conductos radiculares; entre el 40 % y el 60 % de los conductos radiculares aún presentan presencia bacteriana (11, 43–47). La clorhexidina se ha propuesto como irrigante alternativo, pero estudios clínicos han demostrado que no es superior al NaOCl en cuanto a eficacia antibacteriana (48, 49). Dado que las bacterias residuales pueden afectar negativamente el resultado del tratamiento, se ha recomendado el uso de una medicación entre citas para complementar los efectos antibacterianos de los procedimientos quimiomecánicos y eliminar las bacterias persistentes. Estudios han demostrado que la medicación intraconducto con una pasta de hidróxido de calcio puede ser necesaria para complementar los efectos antibacterianos de los procedimientos quimiomecánicos y, de forma previsible, liberar los conductos radiculares de bacterias cultivables antes de la obturación (44-47, 50, 51).

El sepultamiento de bacterias en los conductos mediante la obturación del conducto radicular es uno de los objetivos de la fase de obturación (52). El argumento de que una obturación del conducto radicular técnicamente bien realizada puede sepultar las bacterias en el conducto, impidiéndoles el acceso a los tejidos perirradiculares, es especialmente aplicable a las bacterias que permanecen en las paredes del conducto radicular o dentro de los túbulos dentinarios.

Las bacterias que permanecen en la parte más apical del conducto radicular, en los deltas apicales y en los conductos laterales podrían mantener infecciones crónicas.

Dado que estas bacterias están en contacto directo con los tejidos perirradiculares, tienen acceso a una fuente sostenible de nutrientes y pueden mantener la inflamación perirradicular y dificultar la cicatrización. Además, el hecho de que los conductos radiculares con cultivo positivo resulten en un resultado significativamente peor (3, 10-14) indica que la enterramiento no funciona bien, al menos cuando los niveles de bacterias en el conducto principal superan el umbral de detección del cultivo. También se ha demostrado que la obturación permanente del conducto radicular per se tiene un efecto limitado en el resultado del tratamiento endodóntico, incluso cuando se ha realizado técnicamente bien (10). Por lo tanto, Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para lograr la máxima eliminación bacteriana de los conductos radiculares antes de la obturación.

Infección persistente versus secundaria como causa de fracaso

 

No se ha establecido con precisión si las bacterias presentes en dientes con tratamiento de conductos radiculares y enfermedad postratamiento persisten del tratamiento previo (infección persistente) o son consecuencia de una reinfección (infección secundaria). En las últimas dos décadas se ha observado un marcado interés en el papel de la infección secundaria resultante de fugas coronales en conductos radiculares tratados como causa importante de periodontitis apical postratamiento (53, 54). Sin embargo, la evidencia indirecta parece señalar a las infecciones persistentes como la causa más común de fracaso del tratamiento.

Dado que la incidencia de enfermedad postratamiento es significativamente mayor en los casos que presentaron lesiones de periodontitis apical preoperatoria (28, 55-60), es razonable inferir que las infecciones persistentes, y no las infecciones secundarias, son la principal causa de fracaso del tratamiento. Asimismo, la altísima tasa de éxito en el tratamiento de dientes vitales (no infectados) respalda la afirmación de que las infecciones persistentes son la causa más común de fracaso en el tratamiento de dientes con periodontitis apical. Si las infecciones secundarias causadas por fugas coronales fueran la causa más importante de enfermedad postratamiento, las tasas de fracaso en el tratamiento de dientes vitales, dientes necróticos e incluso casos de retratamiento serían similares, pero no lo son (28, 55-57). El concepto de infección secundaria causada por fugas coronales como causa importante de fracaso se cuestiona aún más por los hallazgos de un estudio que reveló que los conductos radiculares bien preparados y sellados resistieron la fuga bacteriana coronal incluso con exposición oral franca durante períodos prolongados (61). Sin embargo, esto no significa que lograr un buen sellado coronal no sea un objetivo del tratamiento endodóntico, ya que la fuga coronal en conductos radiculares obturados puede ser la causa del fracaso en algunos casos, y el ejemplo más claro parece ser aquellos casos en los que no se presentó una lesión de periodontitis apical en el momento del tratamiento, pero que apareció en las radiografías de seguimiento.

Para que todas estas inferencias se conviertan en evidencia definitiva, existe una necesidad imperiosa de aclarar el destino posterior al tratamiento de los microorganismos detectados en los conductos durante la etapa de obturación. El único estudio exhaustivo que abordó este tema fue una investigación en monos que reveló que las bacterias no solo pueden sobrevivir a una obturación permanente del conducto radicular durante muchos años, sino que también pueden causar la persistencia de las lesiones de periodontitis apical (10). Esto indica que las bacterias presentes en el conducto radicular al momento de la obturación pueden causar infecciones persistentes al resistir los procedimientos y materiales de obturación, sobrevivir en el entorno modificado y mantener la inflamación perirradicular.

 

Persistencia bacteriana como factor de riesgo de enfermedad postratamiento

La mayoría de las bacterias intraconducto son sensibles a los procedimientos de tratamiento estándar. Sin embargo, algunas bacterias pueden sobrevivir a los procedimientos de tratamiento, y su presencia en el momento de la obturación, detectada mediante cultivos, se ha reconocido como un factor de riesgo de periodontitis apical postratamiento (3, 10-14). Si bien la persistencia bacteriana puede comprometer el resultado del tratamiento, no se ha identificado ninguna especie específica como factor de riesgo de fracaso. Esto concuerda con la naturaleza inespecífica de la etiología de la periodontitis apical y aparentemente sugiere que la persistencia o aparición de periodontitis apical después del tratamiento depende más del número de especies restantes en el conducto radicular que de taxones bacterianos específicos. Sin embargo, esta cuestión ha sido poco estudiada y las suposiciones sobre la falta de especificidad bacteriana que afecta el resultado pueden estar influenciadas principalmente por la falta de información consistente.

En casos de fracaso del tratamiento, los estudios longitudinales que evalúan las bacterias en la etapa de obturación y posteriormente en el momento del retratamiento tienen el potencial de determinar las especies/filotipos bacterianos como factores de riesgo de enfermedad postratamiento. Estudios han demostrado que Enterococcus faecalis es la especie más común en dientes con tratamiento de conductos radiculares que presentan enfermedad emergente/persistente (2-6,9). Esto podría interpretarse como un factor de riesgo de enfermedad persistente. Sin embargo, E. faecalis se ha encontrado raramente en infecciones primarias y no tan frecuentemente, si es que alguna vez se ha encontrado, como persistente en el momento de la obturación (11,43,44,46,47,50,51,62-64), excepto en casos tratados en múltiples visitas o en dientes que se dejaron abiertos para drenaje (65). Estudios recientes incluso han cuestionado la condición de E. faecalis como la principal especie implicada en los fracasos del tratamiento (1,66-68). En teoría, los taxones detectados en la etapa de obturación, pero no en el momento del retratamiento, podrían no ser capaces de soportar las condiciones dentro de los conductos radiculares obturados. Asimismo, los taxones encontrados solo en el momento del retratamiento, pero no en el momento de la obturación, podrían representar infecciones secundarias desarrolladas por la falta de un sellado coronal hermético a las bacterias. Siguiendo esta línea de pensamiento, los taxones encontrados tanto en el momento de la obturación como durante el retratamiento de casos fallidos podrían estar involucrados en infecciones persistentes. Se han detectado varias especies en ambas condiciones clínicas, pero en estudios separados (Tabla 1), lo que sugiere que podrían ser factores de riesgo para malos resultados (Fig. 2). Aunque toda esta discusión suena lógica e interesante, es en gran parte especulativa porque los datos pertenecen a estudios transversales separados y no se puede establecer evidencia sólida al respecto. Se necesitan futuros estudios longitudinales para evaluar si la persistencia de algunas especies específicas está más relacionada con malos resultados del tratamiento (es decir, si alguna especie que persiste en el conducto radicular es un factor de riesgo para la periodontitis apical posterior al tratamiento).

 

 

Estrategias para la Persistencia

Para que las bacterias resistan el tratamiento y sean detectadas en muestras postratamiento, deben (1) resistir los procedimientos de desinfección intraconducto y (2) adaptarse al entorno drásticamente modificado (Tabla 2).

Diversas estrategias pueden ayudar a las bacterias a resistir el tratamiento. Las bacterias pueden adherirse a las paredes del conducto radicular, acumularse y formar comunidades organizadas en biopelículas, lo cual puede ser importante para la resistencia bacteriana y la persistencia después de los procedimientos antimicrobianos intraconducto (69). Es probable que las bacterias ubicadas en ramificaciones, istmos y otras irregularidades escapen a los efectos de los instrumentos (debido a limitaciones físicas) e irrigantes (debido a limitaciones de tiempo) utilizados durante los procedimientos quimiomecánicos (70). La capacidad de algunas bacterias para penetrar los túbulos dentinarios, a veces a gran profundidad, también les permite escapar por la acción de los instrumentos y sustancias utilizadas durante el tratamiento (71, 72). Los medicamentos antimicrobianos utilizados en endodoncia pueden ser inactivados por la dentina, los fluidos tisulares y la materia orgánica (73). Algunas especies microbianas, como E. faecalis y Candida albicans, pueden mostrar resistencia al hidróxido de calcio (51, 74), un medicamento intraconducto de uso común.

Además de escapar de los procedimientos de tratamiento, la adaptación al nuevo entorno es crucial para que las bacterias residuales causen una enfermedad persistente. Un cambio importante en el entorno inducido por el tratamiento se relaciona con una reducción drástica en la disponibilidad de nutrientes. El hecho de que se haya demostrado que la gran mayoría de los dientes con periodontitis apical postratamiento tratados con endodoncia albergan una infección intrarradicular (1-9) indica que los microorganismos pueden, de alguna manera, adquirir nutrientes dentro de los conductos radiculares obturados. Dado que prácticamente todos los estudios sobre microfiltración han demostrado que ninguna técnica o material de obturación de conductos radiculares logra promover un sellado hermético coronal y apical del conducto radicular (75), los microorganismos residuales pueden obtener nutrientes de la saliva (que se filtra coronalmente en el conducto radicular) o de los fluidos tisulares perirradiculares y del exudado inflamatorio (que se filtra apical o lateralmente en el conducto radicular) (15). Aunque la mayor parte del tejido pulpar necrótico se elimina durante los procedimientos quimiomecánicos, las bacterias restantes utilizan los restos de tejido necrótico como fuente de nutrientes. Los restos de tejido pueden localizarse en istmos, irregularidades, túbulos dentinarios y conductos laterales, que a menudo no se ven afectados por los instrumentos ni los irrigantes (76-78). Además, incluso en el conducto principal, algunas paredes pueden permanecer intactas después de la instrumentación (76, 79, 80). Aunque los remanentes de tejido pulpar constituyen solo una fuente temporal de nutrientes, pueden mantener la supervivencia bacteriana antes de que se establezca una fuente sostenible de nutrientes por fuga apical o coronal.

El hecho de que los nutrientes deban existir, pero su cantidad se reduzca sustancialmente, sugiere que, para sobrevivir, las bacterias residuales deben desarrollar estrategias para lidiar con la escasez. Las señales ambientales pueden regular la expresión génica en las bacterias, lo que les permite adaptarse a diversas condiciones ambientales (81). Por ejemplo, varios sistemas reguladores desempeñan un papel esencial en la capacidad de las bacterias para resistir el agotamiento de nutrientes.

Estos sistemas están bajo el control de determinados genes cuya transcripción se activa en condiciones de inanición. Por ejemplo, en condiciones de inanición de nitrógeno, la activación del sistema del gen Ntr permite que las bacterias que requieren amoníaco como fuente de nitrógeno eliminen incluso pequeñas trazas de amoníaco. En altas concentraciones de amoníaco, el sistema del gen Ntr se desacopla. En bajas concentraciones de glucosa, algunas bacterias pueden activar el sistema represor de catabolitos, bajo el control de los genes cya (adenilato ciclasa) y crp (proteína represora de catabolitos), que inducen la síntesis de enzimas para la utilización de diversas fuentes de carbono orgánico. En condiciones de carencia de fosfato, provocada por bajas concentraciones de fosfato inorgánico, las células activan genes para la utilización de compuestos de fosfato orgánico y para la eliminación de trazas de fosfato inorgánico (82).

Otra forma de afrontar las condiciones ambientales cambiantes es mediante la producción de proteínas de estrés (83). La exposición al estrés ambiental puede afectar la supervivencia bacteriana e inducir la acumulación de proteínas dañadas o desnaturalizadas. En respuesta, las bacterias pueden inducir o acelerar la síntesis de proteínas específicas conocidas como proteínas de estrés, Incluyendo las proteínas de choque térmico, que son familias de proteínas altamente conservadas cuya función principal es permitir que los microorganismos sobrevivan en condiciones de estrés (84). Las proteínas de choque térmico actúan como chaperonas moleculares en el ensamblaje y plegamiento de proteínas y como proteasas cuando es necesario degradar proteínas dañadas o tóxicas. Se han asociado varias funciones patológicas con estas proteínas, incluyendo la citotoxicidad, que puede contribuir a la destrucción tisular (33). Se ha demostrado que algunas bacterias, como E. faecalis, pueden entrar en un estado viable pero no cultivable (85), un mecanismo de supervivencia adoptado por muchas bacterias cuando se exponen a condiciones ambientales adversas, como bajas concentraciones de nutrientes, alta salinidad y pH extremo (86). En un estado viable pero no cultivable, las bacterias pierden la capacidad de crecer en medios de cultivo, pero mantienen su viabilidad y patogenicidad, y en ocasiones pueden reanudar su división cuando se restablecen las condiciones ambientales favorables. Figdor et al. (87) informaron que E. faecalis tiene la capacidad de sobrevivir en entornos con escasez de nutrientes y prosperar cuando se restablece la fuente de nutrientes. En un estudio ex vivo, Sedgley et al. (88) demostraron que E. faecalis tiene la capacidad de recuperarse de un estado de inanición prolongada en dientes con tratamiento de conductos radiculares; al inocularse en los conductos, esta bacteria mantuvo su viabilidad durante 12 meses sin nutrientes adicionales. Por lo tanto, la E. faecalis viable sepultada en el momento de la obturación del conducto radicular puede proporcionar un nido a largo plazo para una infección posterior.

Cuando las bacterias residuales influyen en el resultado del tratamiento

Las bacterias que persisten en los conductos radiculares después de procedimientos quimiomecánicos o medicación intraconducto no siempre mantendrán un proceso infeccioso. Esta afirmación se sustenta en el hecho de que algunas lesiones de periodontitis apical pueden cicatrizar incluso cuando se encontraron bacterias en el conducto en la etapa de obturación (10, 11). Las siguientes son las explicaciones: (1) Las bacterias residuales pueden morir después de la obturación debido a los efectos tóxicos del material, la falta de acceso a los nutrientes o la alteración de la ecología bacteriana; (2) pueden presentar cantidades y una virulencia que pueden ser subcríticas para mantener la inflamación perirradicular; o (3) permanecen en un lugar donde se les impide el acceso a los tejidos perirradiculares.

De hecho, las bacterias que resistieron los procedimientos intraconducto y que están presentes en el conducto durante la obturación pueden influir en el resultado del tratamiento endodóntico, siempre que (1) tengan la capacidad de soportar períodos de escasez de nutrientes, buscando trazas bajas de nutrientes y/o adoptando un estado latente o de baja actividad metabólica, para prosperar de nuevo cuando se restablezca la fuente de nutrientes; (2) resisten a las perturbaciones inducidas por el tratamiento en la ecología de la comunidad bacteriana, incluyendo la interrupción de los sistemas de detección de quórum, las redes/cadenas tróficas y los intercambios genéticos, así como la desorganización de las estructuras protectoras de la biopelícula; (3) alcanzan una densidad poblacional (carga) clímax necesaria para infligir daño al hospedador; (4) tienen acceso ilimitado a los tejidos perirradiculares a través de forámenes o perforaciones apicales/laterales; y (5) poseen características de virulencia que se expresan en el entorno modificado y alcanzan concentraciones suficientes para inducir directa o indirectamente daño a los tejidos perirradiculares.

En este contexto, no debe olvidarse que la resistencia del hospedador a la infección también es un factor contrarrestante importante y probablemente decisivo. Taxones bacterianos: procedimientos intraconductos persistentes

Aunque varios estudios han investigado el impacto de la persistencia bacteriana en el resultado del tratamiento, no muchos han identificado de forma consistente las especies que resisten los procedimientos de conductos radiculares (Tabla 3). En estudios sobre la eficacia de los procedimientos intraconductos, es recomendable identificar las especies bacterianas al inicio y después del tratamiento para descartar Posible contaminación durante el tratamiento, el muestreo o la manipulación de la muestra en el laboratorio. La simple detección del crecimiento en caldo o el recuento de colonias en medios sólidos sin realizar la identificación no proporciona el mismo nivel de información que el rastreo de especies bacterianas identificadas a través de un caso clínico (18).

Un tratamiento antimicrobiano diligente puede no lograr la erradicación total de las bacterias de los conductos radiculares. Las bacterias persistentes son resistentes o inaccesibles a los procedimientos de tratamiento. Cualquiera que sea la causa de la persistencia, la diversidad y la densidad bacteriana se reducen sustancialmente después del tratamiento. Se ha demostrado que las muestras de conductos radiculares positivas para el crecimiento bacteriano después de procedimientos quimiomecánicos, seguidos o no de medicación intraconducto, albergan de una a cinco especies bacterianas por caso, y el número de células bacterianas suele variar de 10⁻² a 10⁻² por muestra (11, 43, 47, 49, 50, 62) (Fig. 3). Al momento de redactar este artículo, el análisis de cultivo y biología molecular de muestras postinstrumentación y postmedicación ha permitido la detección de 103 taxones bacterianos y 6 fúngicos (Tabla S1A en el material suplementario). Las especies/filotipos bacterianos detectados en muestras postratamiento pertenecen a 5 filos y 41 géneros. La mayor riqueza de especies se ha observado en Firmicutes, seguida de Proteobacteria y Actinobacteria (Tabla S1A). No se ha encontrado una persistencia significativa de ninguna especie después de los procedimientos de tratamiento. Las bacterias gramnegativas, que son miembros comunes de las infecciones primarias, generalmente se eliminan. Las excepciones pueden incluir algunos bacilos anaerobios, como Fusobacterium nucleatum, especies de Prevotella y Campylobacter rectus, que se encuentran entre las especies encontradas en muestras postinstrumentación (11, 43, 48, 62, 89, 90). Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre este tema han revelado claramente que, cuando las bacterias resisten a los procedimientos de tratamiento, las bacterias grampositivas son más frecuentes (Tabla 3). Entre los grampositivos facultativos o anaerobios que se detectan con frecuencia en estas muestras se incluyen estreptococos (Streptococcus mitis, Streptococcus gordonii, Streptococcus anginosus, Streptococcus sanguinis y Streptococcus oralis), Parvimonas micra, especies de Actinomyces (Actinomyces israelii y Actinomyces odon tolyticus), especies de Propionibacterium (Propionibacterium acnes y Propionibacterium propionicum), Pseudoramibacter alacto lyticus, lactobacilos (Lactobacilli paracasei y Lactobacilli acidophilus), E. faecalis y Olsenella uli (11, 43, 46, 47, 50, 62, 63, 89-95) (Tabla 3). También se pueden encontrar otras bacterias grampositivas, como especies de Bifidobacterium, especies de Eubacterium y estafilococos, pero con menor frecuencia (11, 63, 83). Esto respalda la idea de que las bacterias grampositivas pueden ser más resistentes a los tratamientos antimicrobianos y tener la capacidad de adaptarse a las duras condiciones ambientales de los conductos radiculares instrumentados y medicados.

Dados los hallazgos recientes que muestran que las bacterias aún no cultivadas constituyen una proporción significativa de la microbiota endodóncica (38, 96-98), los estudios sobre los efectos de los procedimientos antimicrobianos intraconductos también deberían basarse en la detección de estas bacterias. Un estudio que utilizó la reacción en cadena de la polimerasa de amplio espectro y el análisis de la biblioteca de clones del gen ARNr 16S investigó la persistencia de bacterias tras la preparación quimiomecánica con NaOCl como irrigante y la medicación intraconducto con hidróxido de calcio (62). El 56 % de los taxones encontrados en las muestras iniciales (línea base) procedían de bacterias aún no cultivadas. Se detectó una media de 11 taxones en las muestras iniciales (S1), 4 taxones en las muestras posteriores a la instrumentación (S2) y 5 taxones en las muestras posteriores a la medicación (S3). Los taxones más dominantes en las muestras S1 fueron un nuevo filotipo: el clon oral 6Ta-2 de Solobacterium (31 % de los clones en una muestra), el clon oral X083 de Bacteroidetes (37 % en otra muestra) y el Pseudoramibacter alactolyticus (26 % en una tercera muestra). Se detectaron especies de Streptococcus en todas las muestras postratamiento y también fueron los taxones más dominantes en estas muestras, excepto en una muestra S2 en la que el clon oral K010 de Solobacterium sp. correspondió al 56% de los clones secuenciados. El 42% de los taxones encontrados en las muestras postratamiento eran bacterias aún no cultivadas. Estos hallazgos sugieren que bacterias no caracterizadas previamente también pueden participar en infecciones persistentes del conducto radicular.

Observaciones finales

Las bacterias que participan en infecciones persistentes pueden identificarse como aquellas presentes en el conducto en el momento de la obturación, aunque debe reconocerse que muchas de las especies encontradas aún no tuvieron tiempo suficiente para establecer una infección real y morirán después de la obturación. Sin embargo, las bacterias que logran sobrevivir en el nuevo entorno drásticamente modificado pueden establecer una infección persistente que ponga en riesgo el resultado del tratamiento.

 

Se ha demostrado que la persistencia bacteriana al momento de la obturación del conducto radicular es un factor de riesgo para la periodontitis apical postratamiento. Sin embargo, aunque ya se han detectado alrededor de 100 especies/filotipos en muestras posteriores a la instrumentación o la medicación, y las bacterias grampositivas se aíslan/detectan con mayor frecuencia, es importante determinar el umbral de niveles bacterianos por debajo del cual se espera una respuesta favorable del huésped. Esto puede ayudar a establecer un objetivo en el que centrarse y tiene el potencial de impulsar la estandarización de los protocolos de tratamiento. En otras palabras, los mejores protocolos de tratamiento son aquellos que reducen los recuentos bacterianos a niveles inferiores a un umbral conocido. A falta de un enfoque más fiable, se recomiendan los resultados de los estudios de cultivo como criterios de valoración indirectos para estudios de resultados clínicos a largo plazo (99, 100), a pesar de las limitaciones bien conocidas de los métodos de cultivo (101).